上诉人（原审______）：______，____年__月__日生，住______，联系电话：______。
被上诉人（原审______）：______。
上诉请求：
一、撤销______人民法院（____）____号民事判决第__项；
二、依法改判______／发回重审；
三、二审诉讼费由______承担。
上诉理由：
一、原审认定事实错误：______；
二、原审适用法律不当：______；
三、程序违法：______。
此致
______中级人民法院
上诉人：______
____年__月__日