行政投诉与政府信息公开申请书
申请人：____________ 身份证号/统一社会信用代码：____________ 住址／住所地：____________ 联系电话：____________
一、被申请机关
________________（机关名称，如：××市市场监督管理局、××区住房和城乡建设委员会）。
二、申请事项
（一）投诉（举报）事项：请求被申请机关对________________（被投诉单位及具体违法行为，如虚假宣传、违法建设、违法征收等）依法调查处理，并将处理结果书面告知申请人。
（二）信息公开事项：申请公开________________（政府信息的名称、文号或特征描述）。
三、事实与理由
______年____月，申请人____________（简述事实经过：时间、地点、涉及单位、损害后果等）。上述行为违反了《中华人民共和国______法》第____条及《____________条例》的相关规定，侵害了申请人的合法权益。
所申请公开的信息与申请人自身生产、生活、科研等特殊需要具有直接关联，依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第二十七条，特提出申请。
四、法律依据
《中华人民共和国政府信息公开条例》《信访工作条例》《______领域投诉举报处理办法》及相关法律法规。
五、信息获取方式及期限
请以邮寄／电子邮件方式向申请人提供所申请信息；请被申请机关在法定期限内（一般行政机关收到申请之日起20个工作日内）予以答复；申请人对处理结果不服的，将依法申请行政复议或提起行政诉讼。
六、附件清单
1. 申请人身份证明复印件；2. 相关证据材料（合同、票据、照片、录音等）____份；3. 授权委托书及代理人身份证明（如有）。
申请人（签名/盖章）：____________ 日期：______年____月____日
