仲裁申请书

申请人：______ 被申请人：______

仲裁依据：双方于____年__月__日签订的《______合同》第__条约定，发生争议提交______仲裁委员会仲裁。

仲裁请求：
一、裁决被申请人支付______元；
二、裁决被申请人承担本案仲裁费用。

事实与理由：
______（简述合同履行、违约事实及仲裁协议依据）。

此致
______仲裁委员会

申请人：______
____年__月__日